Smrt pacijenta u psihijatrijskoj klinici u Zagrebu: Inspekcija otkrila ozbiljne propuste

Osim propusta u evidentiranju medicinskih postupaka, posebnu pažnju izazvalo je postupanje uprave ustanove nakon njegove smrti, naročito činjenica da su snimci videonadzora pregledani tek 14 dana nakon tragedije.

Kontrola Ministarstva zdravstva još nije završena, a najavljeno je utvrđivanje odgovornosti svih osoba koje eventualno nisu ispunile svoje zakonske i profesionalne obaveze. Provjeravat će se i postupci šefice klinike te Upravnog vijeća.

Dosadašnji rezultati zdravstveno-inspekcijskog nadzora objavljeni su nakon smrti mladog pacijenta, a prema saopćenju Samostalnog sektora za inspekcije u zdravstvu, utvrđeni su nedostaci u medicinskoj dokumentaciji koja se odnosi na primjenu mjera fizičkog sputavanja.

Dodatne nedoumice odnose se na način na koji je uprava reagovala nakon smrti pacijenta, uključujući pravovremeno prijavljivanje događaja nadležnim institucijama i poštivanje propisanih procedura.

Pacijent preminuo nakon primjene mjera sputavanja

Prema nalazima inspekcije, Periš je 21. oktobra u 13.36 sati dovezen u hitnu ambulantu Klinike za psihijatriju Sveti Ivan. U pratnji su bili pripadnici hitne medicinske pomoći i policije.

Tokom poslijepodneva pacijentu je data terapija, nakon čega je fizički sputan pomoću remenja. U večernjim satima procijenjeno je da je potrebno primijeniti dodatne mjere sputavanja i terapiju.

Inspekcijskim pregledom utvrđeno je da postupci nisu provedeni u skladu s propisanim protokolima.

Tokom boravka u ustanovi pacijent je doživio srčani zastoj, zbog čega su medicinski radnici odmah započeli reanimaciju. Intervenciju je potom nastavila ekipa izvanbolničke hitne pomoći, ali uprkos pokušajima oživljavanja, Periš je preminuo u 21:26 sati.

Radi utvrđivanja tačnog uzroka smrti naložena je obdukcija, čiji rezultati još nisu u potpunosti završeni.

Pregledom dostupne medicinske dokumentacije i obavljenim razgovorima s osobljem inspektori su uočili nedostatke u evidentiranju mjera fizičkog sputavanja. Zbog toga je potrebno dodatno stručno ispitivanje načina na koji su medicinski postupci provedeni.

Snimci pregledani dvije sedmice nakon tragedije

Jedan od najvažnijih dijelova inspekcijskog nadzora odnosi se na postupke rukovodstva klinike nakon smrti pacijenta.

Prema dokumentaciji i izjavi šefice, ona je o smrti Periša obaviještena 21. oktobra oko 22.25 sati. Istog dana sačinjen je izvještaj o događaju, ali dokument nisu potpisali svi zdravstveni radnici koji su učestvovali u njegovom zbrinjavanju.

Šefica je navela da je već 22. oktobra usmeno zatražila od informatičke službe da sačuva videosnimke iz bolničke sobe. Kako je izjavila tokom inspekcijskog nadzora, narednog dana dobila je usmenu potvrdu da su snimci pohranjeni.

Međutim, njihov pregled obavljen je tek 4. novembra, odnosno gotovo dvije sedmice nakon pacijentove smrti. Šefica je navela da je upravo tada uočila neprimjereno postupanje pojedinih zaposlenika.

Dan kasnije, 5. novembra, o slučaju su obaviješteni policija i pravni zastupnik bolnice. Ravnateljica je također pisanim putem informisala nadležni gradski ured Grada Zagreba, koji predstavlja osnivača ustanove.

Snimci su policiji predati 6. novembra, dok su narednog dana trojici medicinskih tehničara uručene odluke o izvanrednom otkazu ugovora o radu.

Šefica tvrdi da nije znala za obavezu prijavljivanja

U izvještaju Ministarstva zdravstva posebno je izdvojena izjava šefice o tome šta je znala neposredno nakon smrti pacijenta i koje je korake tada poduzela.

Tokom razgovora s inspektorima kazala je da u početku nije posumnjala na nepravilnosti u postupanju prema Perišu. Također je navela da nije bila upoznata s obavezom prijavljivanja ovakvog događaja Ministarstvu zdravstva.

Inspektori su ukazali i na nedovoljnu educiranost zaposlenika za rad s uznemirenim pacijentima i primjenu odgovarajućih metoda smirivanja.

Prema informacijama koje je dostavila šefica, tokom 2024. i 2025. godine organizovano je svega nekoliko edukacija iz ove oblasti.

U Ministarstvu smatraju da takav obim stručnog usavršavanja nije dovoljan s obzirom na specifičnost djelatnosti kojom se klinika bavi.

Pod lupom i odgovornost rukovodstva

Inspekcija naglašava da trenutno raspoloživi dokazi i dokumentacija nisu dovoljni za donošenje konačnih zaključaka o svim okolnostima koje su prethodile smrti pacijenta.

Zbog toga će nadzor biti nastavljen, a jedan od prioriteta bit će utvrđivanje razloga zbog kojih su videosnimci pregledani tek početkom novembra, iako je njihovo čuvanje zatraženo neposredno nakon tragedije.

Provjeravat će se i zbog čega Ministarstvo zdravstva nije ranije obaviješteno o slučaju te da li je time prekršena zakonska obaveza izvještavanja o događajima koji mogu utjecati na kvalitet i sigurnost zdravstvene zaštite.

Inspektori će ispitati i kada je Upravno vijeće klinike saznalo za smrt pacijenta, koje je aktivnosti nakon toga poduzelo i zbog čega izvještaj o događaju nije potpisalo kompletno medicinsko osoblje uključeno u njegovo zbrinjavanje.

Dodatni dio istrage odnosit će se na eventualna ranija upozorenja i pritužbe na rad pojedinih zaposlenika, kao i na reakcije rukovodstva ustanove na takve navode.

Dokumentacija pred ljekarskim i sestrinskim komorama

U nastavku postupka od Zavoda za hitnu medicinu Grada Zagreba bit će zatražena dokumentacija o intervenciji, kao i izjave zdravstvenih radnika koji su učestvovali u pružanju pomoći pacijentu.

Prikupljeni materijali bit će proslijeđeni Hrvatskoj ljekarskoj komori, koja će ocijeniti postupanje ljekara, te Hrvatskoj komori medicinskih sestara, nadležnoj za stručnu procjenu rada medicinskih sestara i tehničara.

Ministarstvo zdravstva najavilo je da će, nakon što budu utvrđene sve relevantne činjenice, donijeti odgovarajuće rješenje i odrediti mjere iz svoje nadležnosti.

Također je potvrđena spremnost na saradnju s policijom, pravosudnim organima i drugim institucijama koje učestvuju u rasvjetljavanju slučaja.

Iz Samostalnog sektora za inspekcije u zdravstvu poručili su da porodica preminulog i javnost imaju pravo saznati šta se dogodilo.

Naglasili su da je neophodno utvrditi odgovornost svih koji eventualno nisu postupili u skladu sa svojim obavezama, uključujući ravnateljicu i Upravno vijeće klinike, te poduzeti odgovarajuće korake kako bi se spriječilo ponavljanje sličnih tragedija.

(Vijesti.ba)